Company Aeromed working in the field of medicine,
developing and creating methods and equipment for rehabilitation,
prevention and rehabilitation.

Classroomsaromafitoterapii
based aromafitogeneratora Fitotron

StaffРоссиянок начнут отговаривать от абортов Fitotron

"Fitotron is intended for therapeutic use of volatile components of essential oils through the establishment and maintenance of the premises of the respiratory therapeutic environment simulating the natural background air over the plants

Staff" Fitotron allows you to automatically adjust to the size of a particular space and to implement the filing of volatile components of essential oils in natural concentration. "Fitotron" certified by the Ministry of Health asMedical Equipment.

Российский фармрынок становится стратегически


Ученые изобрели портативный очиститель крови

Американская компания биотехнологи Aethlon Medical разрабатывает переносное устройство Hemopurifier (гемоочиститель),к-е фильтрует множество вирусов, в том числе оспы, и лихорадок Марбург и Эбола.

Перманентная ссылка на материал:

Ученые изобрели портативный очиститель крови

Оценка заметки


Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы

Профессор Д.Ю. Пушкарь, А.В. Бормотин, А.В. Говоров
МГМСУ им. Н.А. Семашко

Список сокращений:

РПЖ рак предстательной железы ПСА простатспецифический антиген ПРИ пальцевое ректальное исследование ТРУЗИ трансректальное ультразвуковое исследование ДГПЖ доброкачественная гиперплазия простаты

Эпидемиология рака предстательной железы

Проблема рака предстательной железы приобрела на сегодняшний день особую актуальность вследствие неуклонного роста заболеваемости и смертности, а также в связи с трудностями своевременной диагностики. Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одним из наиболее широко распространенных злокачественных новообразований у мужчин. Так, в США в 2001 году было зарегистрировано 198100 новых случаев рака предстательной железы и 31500 человек умерли от этого заболевания [1]. В России в 1999 г. зарегистрировано 10735 новых случаев РПЖ, а заболеваемость составила 15,69 на 100 тысяч мужского населения. В Москве заболеваемость выросла с 11,1 случаев на 100 тысяч мужского населения в 1996 г. до 26,8 случаев в 2000 году [2]. Смертность от РПЖ составляет 3,9% в структуре общей смертности от онкологических заболеваний. На долю локализованных форм РПЖ, когда возможно проведение радикального противоопухолевого лечения, приходится только 31,5% всех выявленных случаев болезни; у 68,5% больных диагностируются местнораспространенные и генерализованные формы опухолевого процесса [3].

Диаграмма 1. Количество случаев рака простаты в различных возрастных группах.

Вероятность обнаружения рака простаты у мужчины в возрасте от 40 до 59 лет составляет 1 к 78 (1,28 %), в возрасте от 60 до 79 – 1 к 6 (15,6 %). В целом около 3% мужчин подвержены риску умереть от рака предстательной железы.

Столь широкое распространение рака простаты ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Надо полагать, что в нашей стране ситуация не лучше, хотя таких угрожающих статистических данных нет. Это, скорее всего, связано с отсутствием системы ранней диагностики и медицинского просвещения населения. Основная масса пациентов, которые попадают в нашу клинику, имеют запущенные стадии рака простаты, что не позволяет полностью избавить их от этого заболевания. Сегодня рак предстательной железы является предметом тщательного изучения. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. Самое коварное в этом заболевании то, что практически отсутствуют ранние симптомы болезни. На данный момент способов полного излечения распространенного рака простаты нет. Надежды сократить число смертей от рака простаты основаны на двух тактиках ранней диагностике и эффективном лечении болезни в ее начальной стадии.

Время от доклинического течения до установки диагноза рака простаты может быть относительно длинным. Обычно рак предстательной железы отличается медленным ростом, минимальной симптоматикой и низким потенциалом метастазирования [4]. Множество злокачественных опухолей простаты никогда не вызывают симптоматики и клинически незначимы. Данные аутопсий показывают, что около трети мужчин старше 50 лет и около 2/3 старше 70 лет имеют асимптоматический и клинически незначимый рак простаты [5]. Это делает рак предстательной железы уникальным по малигнизации с очень большим преобладанием гистологически не выявленных опухолей, но с относительно низким числом клинических проявлений.

Естественное старение населения в сочетании с внедрением в широкую практику современных диагностических тестов, таких как определение простатспецифического антигена (ПСА) сыворотки крови, привело к увеличению выявляемости локализованных форм рака предстательной железы. Это вызвало появление множества публикаций, направленных на определение роли ранней диагностики РПЖ в улучшении качества жизни мужского населения. Несмотря на то, что у скрининга РПЖ много сторонников, результаты большинства научных работ показывают, что нецелесообразно подвергать скринингу все мужское население старше 50 лет, так как недостаточно данных, что это ведет к увеличению продолжительности и качества жизни. Цель скрининга РПЖ - выявление "бессимптомных" мужчин с локализованным раком простаты, которые наиболее подходят для радикального вмешательства. Успех скрининга зависит от таких факторов, как биологические особенности и клиническое течение опухолевого процесса, методов исследования, их чувствительности, специфичности и правильного выбора критериев эффективности.

Значительные усилия направлены, вопервых, на выявление рака простаты на ранних стадиях, вовторых, на предотвращение метастазирования или рецидива рака. Широко применяются различные методики скрининга, такие как пальцевое ректальное исследование (ПРИ), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), определение различных изоформ простатспецифического антигена, а также биопсия простаты под контролем ТРУЗИ. Но ни одна из технологий диагностики, существующих в настоящее время, не способна точно определить наличие у пациента локализованной формы рака предстательной железы. Неточность клинического стадирования такова, что примерно у 30% пациентов с раком предстательной железы, определенным как Т1/Т2, на самом деле имеются стадии Т3/Т4 [6,7]. "Позитивный хирургический край" обнаруживается у 1020% пациентов, клинически "стадированных", как Т1 и у 3060%, классифицированных, как Т2 [8]. В течение 5 лет после хирургического вмешательства у пациентов с "негативным хирургическим краем" шанс прогрессии заболевания составляет 20% (рост ПСА и клинические проявления), в то время как у пациентов с "позитивным хирургическим краем" шанс составляет от 40% до 60% [9,10,11,12,13].

Клинические проявления рака предстательной железы

Какихлибо специфических клинических проявлений, свойственных только раку предстательной железы, не существует. Благодаря внедрению в широкую медицинскую практику современных методов ранней диагностики, все чаще рак предстательной железы диагностируется на ранних стадиях, когда больные практически не предъявляют жалоб. В начале заболевания больные могут обратиться к врачу с жалобами на эректильную дисфункцию. В этой связи назначение в качестве стимуляторов андрогенов категорически противопоказано без обследования предстательной железы на наличие онкологического заболевания. На более поздних стадиях заболевания у больных могут появиться уродинамические нарушения, схожие с таковыми при доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ). Наиболее часто встречающиеся симптомы отражены в таблице 1.

Диагностика рака предстательной железы

Пальцевое исследование прямой кишки

Пальцевое исследование прямой кишки самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Однако результаты исследования во многом определяются размерами опухоли и ее локализацией. Данные, полученные при пальпации, не всегда легко интерпретировать, но малейшее подозрение является веским основанием для дальнейшего обследования больного. В среднем только у одной трети пациентов с наличием пальпируемых участков, подозрительных на РПЖ, впоследствии морфологически верифицируют злокачественную опухоль простаты.

Немаловажную роль играет то, что правильность ПРИ во многом зависит от квалификации и опыта исследователя. Часто наблюдается недооценка стадии, поскольку небольшие, расположенные в передних отделах железы опухоли, как правило, не пальпируются; ложноположительные результаты наблюдаются у больных с гиперплазией предстательной железы и простатитом. Этот метод, однако, позволяет выявить рак предстательной железы, когда уровень ПСА остаётся в пределах нормы, и представляет хотя не точные, но полезные данные о стадии заболевания. С учетом современных возможностей данные ПРИ необходимо оценивать в комплексе с определением уровня ПСА и данными ТРУЗИ.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование получило наибольшее распространение в диагностике заболеваний предстательной железы. Особенно интерес к исследованию проявился с введением трансректального ультразвукового исследования. Около половины опухолей более 1см в диаметре выявляются с помощью ультразвука. На основании опыта, суммированного R.L. Waterhouse и M.I. Resnick [14], было выявлено, что ТРУЗИ имеет низкую чувствительность и специфичность по отношению к оценкам, необходимым для скрининга. Чувствительность была в пределах от 71% до 92% для карциномы простаты и от 60% до 85% для субклинических стадий болезни. Специфичность колебалась в пределах от 49% до 79%. Исследование имело прогностическое значение в 30% случаев. Чувствительность и положительное прогностическое значение для ТРУЗИ, как отдельного метода, были лучше, чем для пальцевого ректального исследования. Частота выявления рака среди ТРУЗИпозитивных пациентов, у которых не выявлено изменений по данным ПРИ и исследования уровня ПСА, значительно ниже. В связи с низкой специфичностью и чувствительностью ТРУЗИ отошел на роль вспомогательного диагностического метода, используемого при наличии изменений в скрининговых тестах.

Простатспецифический антиген

В настоящее время наиболее ценным опухолевым маркером, исследование которого в сыворотке крови необходимо для диагностики и наблюдения за течением доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, является простатспецифический антиген. Начиная с 1987 г., ПСА широко используется в диагностике рака простаты, установлении стадии процесса, оценке эффективности лечения. Определение уровня ПСА увеличило частоту выявления рака простаты на ранних стадиях, многие из которых могут быть излечены радикально.

Простатспецифический антиген гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты и служащий для разжижения эякулята. В сыворотке крови ПСА находится в двух формах: свободной и связанной с различными антипротеазами. По причине того, что ПСА является белком, вырабатываемым в нормальной предстательной железе, он не является специфичным по отношению к заболеванию. Иными словами, повышение уровня ПСА может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее значимыми являются следующие:

Рак простаты Доброкачественная гиперплазия простаты Наличие воспаления или инфекции в простате Ишемия или инфаркт простаты.

Таким образом, повышение уровня простатспецифического антигена в крови не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса.

Нормальным считается содержание общего ПСА менее 4 нг/мл, повышение уровня ПСА более 4 нг/л уже является показанием для проведения детального обследования для исключения наличия рака простаты даже при нормальных данных ПРИ. При высоких цифрах общего ПСА биопсию предстательной железы проводят в обязательном порядке. Прогностическая ценность определения ПСА была значительно выше у пациентов, у которых при пальцевом ректальном исследовании имелись изменения, подозрительные на рак простаты.

Тест на ПСА становится высокочувствительным только при значениях более 20 нг/мл. Для проведения радикального лечения рака простаты необходимо выявление этого заболевания на ранних стадиях, а подавляющее большинство случаев локализованного рака приходится на так называемую "серую зону", когда значения ПСА находятся в промежутке 410 нг/мл. С целью повышения диагностической ценности теста ПСА, особенно в случае диагностического поиска ранних стадий опухоли, используется следующий ряд индексов: отношение свободный/общий ПСА (f/t ПСА), отношение ПСА к объему предстательной железы (ПСА D), скорость прироста ПСА (ПСА V) и некоторые другие параметры.

С возрастом отмечается повышение уровня ПСА, что объясняется увеличением объема предстательной железы за счет роста аденомы простаты. Поэтому на значение ПСА оказывает влияние не только возраст, точнее сказать, не столько возраст, сколько объем предстательной железы. Учитывать влияние увеличенного объема предстательной железы на показатель ПСА необходимо и изза того, что рак предстательной железы почти в половине случаев встречается одновременно с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Для этой цели используется индекс ПСА D, который вычисляется по формуле:

ПСА D = ПСА (нг/мл)/ Объем простаты (см 3)

Этот показатель увеличивает специфичность показателя общего ПСА сыворотки крови. Объем предстательной железы определяется при трансректальном ультразвуковом исследовании. При этом значение индекса ПСА D не должно превышать 0,15 нг/мл/см3. Значение ПСА D, большее этой величины, является одним из показаний к выполнению биопсии предстательной железы.

Оценка скорости изменения ПСА со временем (ПСА V) является ценным методом определения риска появления рака простаты. Этот тест высокоспецифичен и основан на длительном измерении уровня ПСА. Лишь у 5% пациентов, у которых нет рака простаты, определяется ПСА V, как и при РПЖ. Для получения максимальной пользы от параметра ПСА V должны быть оценены по следние три показателя за 2х летний период или, по крайней мере, данные с интервалом 1218 месяцев. Показатель ПСА V і 0,75 нг/мл/год весьма характерен для рака простаты.

В дополнение к оценке уровня общего ПСА сыворотки крови определение различных форм ПСА несет полезную дополнительную информацию, особенно в случае повышения общего ПСА в пределах "серой шкалы" с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Уровень общего ПСА сыворотки крови определяется сложением показателей свободного ПСА и ПСА, связанного с белками плазмы. Соотношение уровня свободного ПСА к уровню общего ПСА (f/t ПСА), выраженное в процентах, обозначается, как процент свободного ПСА. Этот показатель вычисляется по формуле:

f/t ПСА =( ПСА свободный / ПСА связанный ) х 100 %

Для мужчин, у которых показатель f/t ПСА менее 15%, рекомендуется выполнение биопсии простаты, при значении f/t ПСА более 15% риск наличия РПЖ ниже и иногда биопсия простаты может быть отсрочена или совсем не выполняться. Прогностическая ценность соотношения f/t ПСА увеличивается с ростом уровня общего ПСА и становится наибольшей при уровне общего ПСА больше 68 нг/мл.

Биопсия простаты

Подозрение на рак предстательной железы (повышение ПСА, наличие суспициозных участков в ткани простаты при ректальном осмотре, обнаружение гипоэхогенных участков при ультразвуковом исследовании или их сочетание) является показанием к выполнению одного из завершающих этапов диагностики биопсии простаты (рис. 1).

Рис. 1. Трансректальная биопсия простаты под ультразвуковым наведением

Мультифокальная трансректальная биопсия, выполняемая под ультразвуковым наведением или под пальцевым контролем, является одним из наиболее надежных способов диагностики рака простаты. Методика трансректальной биопсии предстательной железы заключается в том, что при помощи специальной высокоскоростной автоматической иглы (т.н. «биопсийного пистолета») через прямую кишку берутся нитевидные кусочки ткани простаты, которые впоследствии отправляются на морфологическое исследование.

В клинике урологии МГМСУ разработана методика выполнения биопсии простаты по расширенной схеме. Согласно нашим данным, при увеличении количества пункций простаты и более латеральном направлении вколов игл при биопсии отмечается статистически достоверный рост вывляемости рака, причем главным образом за счет локализованных форм. В зависимости от возраста пациента, уровня простатспецифического антигена и ряда других факторов во время биопсии берется от 6 до 18 кусочков ткани предстательной железы. Грамотно выполненное морфологическое исследование биоптатов является залогом успешного лечения. Наряду с делением карциномы простаты по степени дифференцировки на высоко, умеренно и низкодифференцированную в последние годы широкое распространение получила оценка дифференцировки по схеме D.F. Gleason (1977) [15]. Она основана прежде всего на гистологических критериях. Применение шкалы Глисона позволяет распределить пациентов на группы прогноза для определения оптимального способа лечения. Сумма Глисона оказалась чрезвычайно точным прогностическим признаком, особенно значимым является показатель 7 баллов и более, свидетельствующий о высоком проценте инвазии капсулы простаты, семенных пузырьков и метастатического поражения лимфатических узлов.

Заключение

Гетерогенная природа РПЖ делает его трудным для оценки объема поражения. Определение ПСА не имеет достаточной специфичности и чувствительности для предсказания клинической и патологической стадии процесса [16]. Комбинация с другими показателями, такими как шкала Глисона, данные ПРИ, улучшает прогностическую информацию и позволяет наиболее точно установить клиническую стадию РПЖ.

Введение программ скрининга приводит к увеличению выявляемости случаев рака простаты на тех стадиях, когда возможно полное избавление больных от этого заболевания при своевременном лечении. По результатам патоморфологической оценки образцов простатэктомии приблизительно 60% пациентов с клинически локализованным раком простаты имеют опухоль, ограниченную органом. Согласно обобщенным данным, распространение ракового процесса за пределы простаты и наличие позитивного хирургического края имеют негативное значение для прогрессии и выживаемости. В связи с этим важно прогнозировать риск распространения опухоли за пределы органа. Проведены многочисленные исследования, направленные на предсказание патологической стадии опухоли на основании определения совокупности множества критериев. Наибольшую популярность среди всех алгоритмов предсказания клинической стадии РПЖ получили номограммы, представленные A.W. Partin с соавт. [17,18]. В их основу положены такие показатели, как уровень ПСА, клиническая стадия и степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона.

На основании накопленного опыта обследования больных с различными жалобами на нарушение мочеиспускания в клинике урологии МГМСУ разработан алгоритм ранней диагностики РПЖ, который представлен ниже. Мы надеемся, что он в значительной степени облегчит работу врача и приведет к повышению выявляемости РПЖ на ранних стадиях.

Схема 1. Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы

Перманентная ссылка на материал:

Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы

Оценка заметки


Рак легких у некурящих женщин

В некоторых работах было показано наличие связи между репродуктивными факторами и риском рака легких, хотя детальных исследований не проводилось.

Liu Y и соавт. провели исследование по изучению взаимосвязи между репродуктивными факторами, приемом гормонотерапии и риском рака легких в популяционном проспективном исследовании. В 1990-1994 гг. 44 677 никогда не курившим женщинам разослали анкеты с вопросами по их репродуктивной функции, статусу менопаузы и приему гормонов. На протяжении 8-12 лет наблюдения выявлено 153 случая рака легких. Взаимосвязи с возрастом наступления менопаузы, возрастом менархе, количеством родов, возрастом первых родов, длительность лактации и приемом гормонотерапии у женщин в постменопаузе выявлено не было. В сравнении с женщинами с поздним менархе (старше 16 лет) или ранней менопаузой (младше 50 лет), у пациенток с ранним менархе или поздней менопаузой риск рака легких был в 2 раза выше. У женщин, принимавших заместительную гормонотерапию, риск также был значительно повышен, относительный риск составил 2,40. Эти данные свидетельствуют о том, что и эндогенные, и экзогенные гормоны могут быть вовлечены в этиологию рака легких.

Перманентная ссылка на материал:

Рак легких у некурящих женщин

Оценка заметки


О чем думают женщины во время секса?

Немецкие исследователи, кажется, самые \озабоченные\ из всех. Недавно они выяснили, что у женщин, во время просмотра эротических фильмов, наибольшая активность наблюдается в частях мозга, отвечающих за планирование и эмоции.

Во время просмотра порнографии добровольцы помещались в специальный сканер, который показал повышенную активность височных долей мозга у представителей обеих полов, но только у женщин работали также и фронтальные области.

К сожалению, ученые не смогли определить, о чем именно думают современные женщины, занятые карьерой, - о гардеробе, о планировании отпуска или предстоящих расходах. Про мужчин никто даже не заикается – и так известно, что во время секса мы ни о чем не думаем, иначе может совсем ничего не получиться.

Директор университета из города Эссен Майкл Фостинг констатирует: "Мы не знаем, почему существует подобное различие. Оно просто существует и все".

Я подумал о том же – никто никогда не сможет сказать точно – о чем же думают женщины. Не обязательно во время секса, а вообще.

Перманентная ссылка на материал:

О чем думают женщины во время секса?

Оценка заметки


Фармакологи объявили войну Интернет

Откуда врач узнает о свойствах нового лекарственного препарата? Естественно, из справочников или научных публикаций. А если речь идет о нестандартных применениях лекарств, например использовании психостимуляторов в качестве наркотических препаратов? Оказывается, лучшим источником подобной информации является Интернет. Более того – анализ сведений, полученных с интернет-сайтов, в скором времени будет поставлен «на поток».

Проект по сбору информации о «неклассических» применениях различных лекарственных препаратов с помощью сети Интернет был разработан учеными из “St. Geroge’s Hospital Medical School” (Лондон, Великобритания). Собственно сбором данных займутся 9 врачей из Великобритании и стран Европы – так ученые надеются получить максимально разнообразную и точную информацию. Координировать их работу будет консультирующий психолог «St. George’s» Фабрицио Шифано. При поиске материалов основной акцент будет сделан на возможности использования лекарственных препаратов в качестве компонентов или субстратов для приготовления различных психотропных средств.

«Использование лекарственных препаратов «не по назначению» в последнее время приобрело масштабы настоящей эпидемии, - рассказал в интервью «ВВС» доктор Фабрицио Шифано, будущий руководитель проекта. – Особенно от этого страдают дети и подростки, из чистого любопытства пытающиеся воспроизвести описанные на интернет-страничках действия и в результате оказывающиеся в больнице, где врачам приходится долго гадать о причинах тяжелого отравления. Мы надеемся, что нам удастся собрать подробные данные о возможностях такого нестандартного использования лекарств и с их помощью защитить людей от этого пагубного явления.»

Проект английских врачей был высоко оценен официальными лицами и представителями некоммерческих медицинских фондов. В частности, исполнительный директор фонда «Drug Scope», неправительственной организации, контролирующей качестве лекарственных препаратов, назвал его «единственно возможным решением одной из важнейших медицинских проблем.»



Перманентная ссылка на материал:

Фармакологи объявили войну интернет

Оценка заметки


Инфекционные заболевания, передающиеся половым путем

Тана Грин
Бакалавр медицины, бакалавр хирургии, член Королевской коллегии врачей
Доктор Дэвис Хикс, бакалавр медицины, бакалавр хирургии, член Королевской коллегии акушеров и гинекологов

Инфекционные заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), по-прежнему одни из самых распространенных заболеваний в Англии. Количество случаев увеличилось с 421 тыс. в 1995 году до 479 тыс. в 1997-м, то есть на 14%.

Особенную тревогу вызывает рост заболеваемости среди 16-19-летних, что указывает на наличие серьезных проблем в сексуальной сфере у молодых людей, и это несмотря на то, что в школах и колледжах имеются программы по половому воспитанию.

К сожалению, мы не располагаем достаточными данными, чтобы выделить ЗППП, с которыми врач общей практики встречается наиболее часто.

Болезни, передающиеся половым путем, все еще считаются постыдными, поэтому многие пациенты не посвящают в свои проблемы врача общей практики. Конфиденциальность — еще один камень преткновения, и в клинике часто можно услышать объяснения такого рода: «Мой врач — друг семьи». Или: «В приемной доктора работает моя кузина».

Трудности обсуждения сексуальных проблем в рамках первичной помощи, как правило, усугубляются смущением, которое испытывает пациент, нехваткой времени как у врача, так и у пациента, а также недостатком элементарного образования в сексуальных вопросах. Все пациенты с подтвержденным диагнозом ЗППП или с подозрением на этот диагноз направляются в местную клинику, занимающуюся заболеваниями мочеполовой системы, для диагностики и лечения других заболеваний, передающихся половым путем, дальнейшего наблюдения, обучения и выявления контактов.

Бактериальные ЗППП

Сифилис. Сифилис в Англии по-прежнему встречается редко; так, в 1996 году, по данным урологических клиник, было зарегистрировано только 259 случаев заболевания сифилисом [1]. Однако вспышка заболеваемости, отмеченная в Бристоле в конце 1997 года, послужила своевременным напоминанием о том, что необходимо продолжать профилактические мероприятия.

Клинически обнаруживается безболезненное изъязвление первичного шанкра либо сыпь или другие кожные проявления вторичного сифилиса. Бессимптомные и скрытые случаи вывляются путем скрининговых обследований (антенатальных, обследований доноров крови и т. п.), проводимых в клиниках, специализирующихся на лечении заболеваний мочеполовой системы.

К счастью, возбудитель заболевания Treponema рallidum сохраняет чувствительность к пенициллину.

Гонорея. Заболеваемость гонореей в Англии и Уэльсе за период с 1995 по 1997 год возросла на 26%. Наибольший всплеск этого заболевания отмечен среди юных девушек подросткового возраста; продолжает увеличиваться количество больных гомосексуалов [2].

Сообщалось о местных вспышках инфекции. Например, в Гримсби за первые семь месяцев 1998 года зафиксировано 52 случая заболевания.

Возрастает количество антибиотикорезистентных штаммов Neisseria gonorrheae, зарегистрирована устойчивость к пенициллину, тетрациклинам и ципрофлоксацину, как самому по себе, так и в сочетании с другими средствами. Большей частью в Великобритании встречаются именно резистентные штаммы.

Тем не менее для лечения неосложненной гонореи предлагается однократный прием препарата, обычно ципрофлоксацина (ципролета), а в качестве альтернативы, например, при беременности, используются цефалоспорины третьего поколения или спектиномицин.

Хламидиоз. В Великобритании, где Chlamydia trachomatis является возбудителем наибольшего числа излечимых ЗППП, хламидиоз остается актуальной проблемой. В настоящее время влияние хламидиоза на здоровье нации считается столь значительным, что правительство финансировало два пилотных скрининговых исследования в Портмунде и Вайрале.

По оценкам специалистов, лишь 10% больных генитальным хламидиозом поступают в отделения мочеполовых болезней [3], что говорит о необходимости скринингов в других учереждениях здравоохранения, включая общую практику.

С появившимися недавно методами диагностики с использованием ДНК связывают большие надежды. Ложноположительные, равно как и ложноотрицательные результаты здесь встречаются гораздо реже. Это крайне важно, ведь ложноположительный результат может привести к сексуальной дисгармонии, а ложноотрицательный потенциально влечет за собой осложнения течения болезни и невозможность выявить и пролечить партнеров.

Почти 70% больных женщин и половина больных мужчин не предъявляют жалоб, и такая субклиническая форма может наблюдаться более года. Как следствие непролеченной или недолеченной инфекции среди молодых женщин значительно возрастает заболеваемость; главным образом они страдают воспалениями органов малого таза, что нередко приводит к внематочной беременности и бесплодию.

Заслуживает упоминания и детская заболеваемость, вызываемая хламидией офтальмопатия и пневмония новорожденных.

У мужчин осложнения хламидиоза редки и проявляются в виде эпидидимоорхита или простатита. Современные схемы лечения неосложненной инфекции включают доксициклин в дозе 100 мг дважды в день в течение одной недели или однократный прием 1 г азитромицина (более дорогостоящее, но и более эффективное средство).

Альтернативой при непереносимости тетрациклинов или при беременности служит эритромицин.

Вирусные инфекции

Генитальные бородавки. В настоящее время это ЗППП получило в Великобритании наибольшее распространение. Бородавки на гениталиях обнаруживаются более чем у 10% пациентов, обращающихся в клиники МПЗ, и количество таких больных возрастает. Основой лечения по-прежнему является криотерапия или местные аппликации препаратов, проводимые в клинике; дома можно продолжать лечиться мазью или лосьоном с подофилотоксином, в зависимости от клинической картины заболевания и предпочтений пациента. В некоторых случаях имеется необходимость удаления с помощью кюретки или хирургическим способом.

Генитальные бородавки могут рецидивировать, поэтому пациента необходимо снабдить соответствующими рекомендациями. Эмпирически показана целесообразность использования презерватива в течение трех месяцев после излечения.

Герпес гениталий. Данные, собранные по всей стране, указывают, что заболеваемость герпесом гениталий в Англии также растет. Полагают, что около 60% случаев протекают бессимптомно, но при имеющихся клинических проявлениях возможны рецидивы и обширные изъязвления половых органов.

Первые приступы заболевания могут быть достаточно тяжелыми и требовать госпитализации для лечения задержки мочи и/или адекватного обезболивания. В редких случаях первым проявлением болезни служит менингит. Лечение первичных очагов, заключающееся в настоящее время в пятидневном пероральном приеме ацикловира или другого соответствующего противовирусного средства (например алпизарина), необходимо начинать в течение пяти дней после появления пузырьков. Для предотвращения вторичной бактериальной или грибковой инфекции добавляют короткий курс антибиотика широкого спектра и противокандидозный препарат.

Частые или ярко выраженные рецидивы герпеса можно предотвратить, проводя антивирусную супрессивную терапию в течение 3-6 месяцев. Существующие терапевтические схемы эффективны и гибки. Пациента следует предупредить о возможном рецидиве в случае прекращения лечения.

Контагиозный моллюск. При ЗППП у взрослых очаговые поражения, свойственные молюску, часто обнаруживаются в нижней части живота, паховой области и на ягодицах. Как правило, инфекция проходит сама собой, а тем, кто настаивает на лечении, обычно предлагают криотерапию или вылущивание фенолом.

ВИЧ/СПИД. По сообщениям специалистов, доля гетеросексуальных больных ВИЧ-инфекцией в Великобритании неуклонно возрастает. Так, в 1987 году количество таких случаев составляло 9%, а в 1997-м — уже 31%. Примерно три четверти таких больных были инфицированы за рубежом, преимущественно в Африке.

Большинство заболевших проживают в Лондоне и его окрестностях, небольшие группы больных обнаруживаются в крупных провинциальных городах. Недавно в Донкастере зафиксирована небольшая вспышка среди гетеросексуалов, что сразу же подогрело интерес общественности к проблемам безопасности секса. Смертность от ВИЧ/СПИДа в Великобритании уменьшается с 1994 года; ситуация улучшилось благодаря широкому распространению высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) с конца 1996 года.

СПИД при бессимптомном течении обнаруживается с помощью скрининговых обследований, проведение которых весьма целесообразно, так как ранняя диагностика увеличивает эффективность терапевтического вмешательства. Особенно это касается беременности; на сегодняшний день только у 20% ВИЧ-позитивных женщин диагноз поставлен до рождения ребенка и только в этой группе проводятся мероприятия по предотвращению передачи инфекции от матери плоду.

Тест на ВИЧ вполне можно провести в рамках первичной помощи у тех пациентов, которые сами причисляют себя к группе повышенного риска, однако необходимо тщательно взвесить, как результат — положительный или отрицательный — может отразиться на судьбе клиента.

Другие инфекции

Трихомониаз. Вызывается жгутиковым протозойным агентом Trichomonas vaginalis, у большинства мужчин протекает биссимптомно и в мире считается самым распространенным, ЗППП, хотя, по данным клиник, специализирующихся на МПЗ, в Великобритании в 1996 году зарегистрировано немногим более 5000 новых случаев трихомониаза.

Классическими симптомами трихомониаза считаются обильные пенистые зеленоватые выделения из влагалища; лечение метронидазолом в пероральной или вагинальной форме; при беременности альтернативой могут служить свечи с клотримазолом. В случаях устойчивости может потребоваться тинидазол. В лечении нуждаются и сексуальные партнеры.

Трихомониаз эпидемиологически связан с другими ЗППП, так что не следует пренебрегать скрининговыми обследованиями и выяснением контактов.

Данный микроорганизм с достаточной точностью обнаруживается при цитологическом исследовании мазков из влагалища. Исследования, подтверждающие этот диагноз, все же рекомендуется провести.

Имеются сообщения о неполовых путях передачи инфекции, но эти случаи составляют незначительную долю всех случаев заболевания.

Инвазии. Лобковые вши (Phthirius pubis) и чесотка (Sarcoptes scaben) у взрослых могут передаваться половым путем. Эффективно применение лосьона с малатионом; при чесотке в лечении нуждаются и члены семьи, так как клещи высококонтагиозны при социальных контактах. В некоторых местностях чередуют схемы лечения из-за развития лекарственной устойчивости.

Гепатит. Половым путем передаются гепатиты А и В при гомосексуальных контактах, причем немалому риску подвержены оба партнера. Для людей, подвергающихся внутривенному введению лекарств или наркотиков, высок риск заболеть гепатитом В и передать его партнеру. И для гепатита А, и для гепатита В существуют вакцины, а недавно появилась комбинированная вакцина для гепатитов А и В. Правильно применяемые презервативы эффективно предохраняют от передачи этих вирусных инфекций половым путем.

Бактериальный вагинит и молочница. Не все случаи вагинита и молочницы относятся к ЗППП, но они часто служат причиной влагалищных выделений и ряда других неприятных проявлений у многих женщин. Бактериальный вагинит (БВ) связан с сексуальной активностью и может соседствовать с ЗППП, такими как гонорея или хламидиоз, поэтому пациента с БВ следует направить в клинику по МПЗ, особенно если анамнез указывает на то, что риск высок.

Некоторые женщины страдают от БВ, часто сопровождающего менструацию. Проявляющиеся БВ лечат метронидазолом, в то время как бессимптомные формы (диагноз ставится при исследовании высокого влагалищного мазка) можно оставить без лечения; исключение составляет состояние беременности. У беременных женщин БВ влечет за собой целую серию воспалительных процессов в шейке матки и выработку простагландинов, что может привести к преждевременным родам.

Молочница, вероятно, составляет часть нормальной влагалищной флоры, у большинства женщин никак себя не проявляет и лечению не подлежит. При наличии жалоб с успехом применяют клотримазоловые или нистатиновые свечи, либо пероральную противогрибковую терапию, либо однократный прием флюконазола.

По данным некоторых авторов, пациенткам, страдающим от рецидивов молочницы, помогает профилактическое лечение в виде перорального приема флюконазола или свечей с клотримазолом на седьмой и 21-й день менструального цикла. В 5% случаев обнаруживается Candida glabrata, которая может быть устойчивой к флюконазолу. Здесь оказывается полезным интраконазол.

Перманентная ссылка на материал:

Инфекционные заболевания, передающиеся половым путем

Оценка заметки


Газоанализатор - на страже дыхания

Постоянно держать под контролем параметры дыхания пациента врачам поможет новый газоанализатор воздуха ГВМ 17, разработанный на Минском НИИ радиоматериалов. Аппарат измеряет концентрацию кислорода и двуокиси углерода во вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси.

Регистрирует параметры ее расхода при проведении общего обезболивания наркозо-дыхательным аппаратом с искусственной вентиляцией легких. Все эти данные выводятся на экран в графическом виде. Анализатор оснащен тревожной сигнализацией и в случае сбоя параметров незамедлительно "сообщит" о случившемся врачу.

Еще одно полезное свойство - возможность его подключения к компьютеру. Кроме своего прямого назначения, аппарат может быть использован для функционального исследования дыхательной системы пациентов.

Перманентная ссылка на материал:

Газоанализатор - на страже дыхания

Оценка заметки


Особенности антибактериальной терапии неспецифических анаэробных инфекций

Профессор М.Н. Зубков
ГКБ № 23 им. "Медсантруд", Москва

Анаэробные бактерии представляют собой разные группы микроорганизмов (рис. 1), способных удовлетворять энергетические потребности при отсутствии кислорода (не более 0,5% для строгих анаэробов и от 2 до 8% для умеренно облигатных анаэробов [1]).

Рис. 1. Рабочая классификация клинически значимых анаэробов

Анаэробы формируют нормальную микрофлору человека и в отдельных локусах (прямая кишка, ротовая полость) превышают на несколько порядков число аэробных (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. и др.) и факультативно анаэробных (семействоEnterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp. и др.) микроорганизмов (табл. 1). С практической точки зрения важно знать, какие группы анаэробов колонизируют разные участки тела, так как большинство анаэробных инфекций эндогенного происхождения и анаэробы распространяются из места своего обитания в прилежащие стерильные ткани, где развивается инфекционный процесс. Например, анаэробы группы Bacteroides fragilis колонизируют толстый кишечник и наиболее часто связаны с развитием интраабдоминальных инфекций. Prevotella spp., Porphiromonas spp. и Fusobacterium spp. обитают в верхнем отделе дыхательного тракта и поэтому чаще встречаются среди возбудителей плевролегочных инфекций. Actinomyces spp.колонизируют верхние дыхательные пути и ЖКТ, в связи с чем способны вызывать актиномикозы шейно-лицевой, торакальной и абдоминальной локализации.

Экзогенные анаэробные моноинфекции встречаются относительно редко и в основном связаны с клостридиями. Обычно это пищевые отравления, ботулизм, столбняк, гастроэнтерит и некротический энтерит, мионекроз.

Клостридии. Газовая гангрена (мионекроз) является классической раневой анаэробной инфекцией, вызываемой гистотоксическими клостридиями. Среди них ведущую роль играет C. perfringens (80%), в меньшей степени C. novyi (40%), C. septicum (20%), далее следуют C. histolyticum и C. bifermentans [3]. Гемокультура выделяется у 15% больных [4]. При скальпированных ранах с вовлечением мышечной и других мягких тканей при участииC. perfringens возникает анаэробный целлюлит, также сопровождающийся газообразованием, но в отличие от мионекроза мышцы сохраняют жизнеспособность [5]. К развитию инфекции часто подключаются E. coli, Peptostreptococcus spp, Bacteroides spp. и другие бактерии. Неклостридиальный крепитирующий целлюлит отличается по клинике и более широким спектром ассоциаций возбудителей: Peptostreptococcus spp, Streptococcus spp., S. aureus, E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp., Prevotella spp., Porphiromonas spp., группа Bacteroides fragilis. При обеих формах целлюлита в пораженных тканях скапливаются нерастворимые в воде водород и азот, что создает условия для реализации анаэробного пути метаболизма бактерий [6].

У больных с обструктивными или перфоративными повреждениями терминальных отделов подвздошной и толстой кишки клостридии (в первую очередь C. perfringens и C. septicum [7]) участвуют в развитии перитонита, интраабдоминального абсцесса, септицемии. Бактериемия, обусловленная C. septicum, наблюдается у 70-85% больных с карциномой толстой кишки, лейкемией или лимфомой [7]. C. perfringens выделяется из вагины у 1-9% здоровых беременных и небеременных женщин, поэтому возможно возникновение инфекции, чаще после криминального аборта [8]. Токсигенные штаммы C. difficile, колонизирующие толстый кишечник, вызывают псевдомембранозный колит, который лечится приемом внутрь метронидазола или ванкомицина.

Бензилпенициллин остается препаратом выбора при клостридиальной инфекции. Редко возникающая к нему резистентность у C. perfringens связана с модификацией ПСБ 1 (пенициллинсвязывающий белок) [9]. Резистентность заметно выше у C. ramnosum, C. clostridiforme, C. butiricum, продуцирующих индуцибельные b-лактамазы [10]. Высокоактивны и другие b-лактамы: пиперациллин, ампициллин/сульбактам, имипенем; из препаратов других групп - метронидазол, хлорамфеникол.

Неспороносные грамположительные анаэробы очень чувствительны к действию кислорода даже при использовании транспортных сред и в отличие от других анаэробов при посеве растут более 48 ч, в связи с чем, их значение в патологии часто недооценивается. Среди палочковидных бактерий актиномицеты являются наиболее наглядными условными патогенами, вызывающими актиномикозы разной локализации (в основном экзогенного происхождения). Mobiluncus curtisii и M. mulieris имеют отношение к возникновению бактериального вагиноза (в ассоциации с Gardnerella vaginalis). Eubacterium spp. входят в состав фекальной флоры и иногда вызывают раневую инфекцию и эндокардит. Бифидобактерии и лактобациллы колонизируют толстый кишечник, где снижение их пороговой концентрации сопровождается явлениями дисбактериоза, и вегетируют в ротовой полости; в редких случаях, выходя за пределы своей экологической ниши, они могут вызвать плевропневмонию. Пропионобактерии обитают на коже, а Propionobacterium acnes служит причиной появления угревой сыпи и может вызывать катетерную инфекцию.

Большинство палочковидных анаэробов чувствительны к карбокси- и уреидопенициллинам, цефокситину, карбапенемам и хлорамфениколу. Mobiluncus curtisii и M. mulieris чувствительны к ампициллину, цефалоспоринам, клиндамицину, эритромицину, ванкомицину и резистентны к метронидазолу (МИК90=256 мкг/мл) [11]. Метронидазол не активен против Actinomyces spp. и Propionobacterium spp. (МИК90 варьирует от 25 до >125 мкг/мл), но 92% культур Eubacterium spp. сохраняют к нему чувствительность [12].

Пептострептококки наиболее широко представлены в качестве возбудителей анаэробных инфекций. С ними тесно связана этиология послеродового эндометрита:Peptostreptococcus magnus (41%), P. tetradius (26%), P. asaccharoliticus (20%), P. anaerobius (19%), P. prevotii (15%), P. niger (4%) [13]. Они часто выделяются при тубоовариальных абсцессах, воспалительных заболеваниях органов малого таза, септическом аборте, амнионите и хориоамнионите [14], нередко в ассоциациях с Prevotella spp., Porphiromonas spp., E. coli, Streptococcus spp., а также при периодонтитах, хроническом среднем отите, хроническом синусите, абсцессе мозга. При их аспирации из ротовой полости возникают пневмониты, некротизирующая пневмония, легочные абсцессы, эмпиема плевры (часты ассоциации со стрептококками и кишечной палочкой). Перечисленные заболевания нередко сопровождаются бактериемией. При перитонитах пептострептококки участвуют в смешанных инфекциях. P. magnus играет важную роль при инфекциях костей и суставов, катетерной инфекции.

До 96% культур пептострептококков чувствительны к b-лактамам, несколько ниже чувствительность к клиндамицину и метронидазолу (84 и 88%, соответственно) [12].

Грамотрицательные анаэробы выделяются более чем у 50% больных при неспецифических инфекциях. Среди них ведущее положение занимает группа Bacteroides fragilis, включающая разные виды, из которых наибольшее клиническое значение имеют B. fragilis и B. thetaiotaomicron, прежде всего при абдоминальных инфекциях, а также инфекциях других локализаций. Бактероиды группы fragilis превалируют среди нормальной микрофлоры ЖКТ, в незначительном количестве встречаются в нижних отделах генитального тракта и практически отсутствуют в ротовой полости и среди микрофлоры верхних дыхательных путей (ВДП). Они продуцируют бета-лактамазы, что определяет профиль их антибиотикоустойчивости.

Так называемые пигментированные грамотрицательные анаэробные палочки (прежде относились к группе Bacteroides melaninogenicus) подразделяются на сахаролитические виды, составляющие род Prevotella, и несахаролитические - род Porphyromonas [15]. Часть видов этих бактерий представляет нормальную микрофлору ротовой полости. Некоторые из них вызывают одонтогенные инфекции и при укусах животных и человека и могут явиться причиной инфекций в области головы и шеи, нижних дыхательных путей. Porphyromonas gingivalis, вызывающая периодонтит, способна проникать в кровоток и, достигая сосудов сердца, вызывать воспалительную реакцию, приводящую к развитию атеросклероза. Prevotella spp. встречаются в урогенитальном и кишечном тракте и могут быть связаны с инфекциями соответствующих локализаций. Из них P. bivia и P. disiens представляют интерес в связи с устойчивостью к b-лактамным антибиотикам, включая пенициллины, аминопенициллины, цефалоспорины [16].

Fusobacterium nucleatum обычно встречаются во рту, генитальном тракте, ЖКТ, ВДП и могут вызывать абсцессы мозга, легких, септический артрит и другие инфекции соответствующей локализации. Fusobacterium necroforum отличается высокой вирулентностью и является возбудителем тяжелого тонзиллофарингита у детей и лиц молодого возраста (ангина Венсана), вплоть до образования метастатических абсцессов в легких, плевральной полости, печени, крупных суставах, сопровождающихся бактериемией [17].

Грамотрицательные кокки - Acidaminococcus spp., Megasphaera spp., Veillonella spp. - являются частью фекальной флоры и ротовой полости и очень редко вызывают инфекции мягких тканей после укусов человека и животных, а также инфекции в области головы и шеи [18].

Таким образом, фактически все системы и органы могут подвергаться анаэробной инфекции (табл. 2). Исключение составляет мочевой тракт, кроме редких случаев предрасполагающих анатомических аномалий или инвазивных вмешательств. Несмотря на пестроту анаэробных инфекций, большинство из них вызываются ограниченным кругом анаэробов, из которых около половины представлены группой Bacteroides fragilis, пептострептококками и фузобактериями. Некоторые анаэробы выделяются редко и связаны с вполне определенными заболеваниями: Clostridium septicum (колоректальный рак), Fusobacterium necroforum (ангина Венсана) Propionobacterium acnes или Peptostreptococcus magnus (катетерные инфекции) Mobiluncus spp. (бактериальный вагиноз), Bilophila wadsworthia (относительно новый род) [22] - аппендицит.

Подходы к этиологической диагностике анаэробных инфекций. Отличительной особенностью неспецифических анаэробных инфекций является их полимикробная этиология с участием аэробных и факультативно анаэробных бактерий - представителей нормальной микрофлоры. Это в значительной мере усугубляет и без того сложную проблему этиологической диагностики анаэробных инфекций. Без соблюдения специальных требований к взятию материала, условий его транспортировки и использования отработанной технологии изучения в лаборатории трудно оценить истинную роль анаэробов в патологии. Достаточно сказать, что удлинение сроков между получением материала и его посевом в анаэробных условиях губительно сказывается на жизнедеятельности микроорганизмов (рис. 2). При этом контаминирующая грамотрицательная флора быстро размножается, что искажает конечные результаты анализа. Так как исследование на анаэробы требует дополнительных временных и материальных затрат, оно не всегда доступно в рутинной практике, поскольку нередко трудно соблюсти баланс между получением всеобъемлющей микробиологической информации в изучаемом образце и сроками проведения анализа, когда его результаты еще не утратили значения.

Рис. 2. Влияние сроков транспортировки биоматериалов на высеваемость разных групп бактерий

Показания к обследованию на анаэробы ограничиваются следующими патологическими состояниями:

- сепсис неясной этиологии;

- гангрена, абсцессы, флегмона;

- перитонит;

- экссудативный плеврит;

- гнойный артрит;

- нагноения ран с подозрением на анаэробную инфекцию.

Анаэробную инфекцию можно заподозрить по ряду косвенных признаков. Это прежде всего наличие заболевания, прочно ассоциируемого с анаэробной этиологией (периодонтит, аспирационная пневмония, интраабдоминальная инфекция, раны после укусов животных и человека), и клинических условий, связанных с деструкцией тканей и бедным их кровоснабжением (при травме, злокачественных новообразованиях). Существенную роль играет близкая локализация инфекции к поверхности слизистых оболочек, газообразование в ткани, формирование абсцесса, гнилостный запах отделяемого. И, наконец, обнаружение гранул серы в содержимом гайморовых пазух наводит на мысль об актиномикозе. Однако ни один из перечисленных признаков не является специфичным, и для объективного подтверждения анаэробной инфекции требуется посев соответствующих биоматериалов.Материалами для исследования служат:

- кровь, ликвор (особенно, если он мутный), плевральная, перитонеальная, синовиальная жидкости;

- гной из абсцессов и других закрытых полостей (транспортируют в шприце с полностью вытесненным воздухом и согнутой у основания иглой). Если объем гноя превышает 2 мл, то в пробирке под резиновой пробкой сохраняются относительно анаэробные условия в течение нескольких часов;

- материалы из глубоких отделов свища (после очистки и асептической обработки наружного отверстия) и ран. Если нет возможности использовать метод аспирации шприцом, материал берут стерильным ватным тампоном, который помещают в анаэробную среду сохранения и до транспортировки в лабораторию содержат при комнатной температуре;

- фрагменты костной и мышечной ткани размером 1х1 см, взятые из глубокого очага воспаления во время операции. Если сроки доставки материалов в лабораторию превышают 15-20 мин, фрагменты тканей погружают в небольшой объем стерильной смеси, состоящей из цитратной донорской крови и 90% стерильного изотонического раствора хлористого натрия.

Не подлежат исследованию на анаэробы:

- отделяемое поверхностных ран, язв;

- мазки из зева, носа, ротовой полости;

- мазки из влагалища, цервикального канала;

- мокрота, бронхиальные смывы;

- моча (кроме мочи, полученной надлобковой пункцией мочевого пузыря);

- содержимое желудка, тонкого и толстого кишечника;

- фекалии.

Основы антибактериальной терапии анаэробных инфекций. Учитывая трудоемкость и длительность получения результатов, определение чувствительности анаэробов к антибиотикам, согласно Международным рекомендациям [23] показано при выделении:

- анаэробных гемокультур и штаммов из ликвора;

- изолятов в чистой культуре и от больных, неподдающихся антибиотикотерапии;

- штаммов при инфекциях, требующих длительного лечения (особенно, когда мониторинг затруднен, как при остеомиелитах).

Обычно используют метод разведений в агаре, микро- (на плашках) и макро- (в пробирках) разведений в бульоне.

Поскольку антианаэробная терапия чаще всего проводится эмпирически, важно знать тенденции формирования резистентности клинических изолятов к антимикробным препаратам (табл. 3).

Европейские данные по группе Bacteroides fragilis, как и результаты отечественных исследователей, свидетельствуют о неэффективности ампициллина и снижении активности цефокситина (антибиотик из группы цефамицинов, отличающихся антианаэробным спектром), более выраженной в Российском регионе, несмотря на то, что этот препарат не применяется в отечественной практике. Обращает внимание рост устойчивости бактероидов к клиндамицину, единичные штаммы резистентны к имипенему. Метронидазол (Метрогил) сохраняет свою активность против разных групп анаэробов (как указывалось выше, исключение составляют актиномицеты и пропионобактерии) и имеет целый ряд преимуществ по сравнению с другими антианаэробными препаратами.

Обладая бактерицидной активностью, метронидазол хорошо сочетается с b-лактамами, аминогликозидами, фторхинолонами, макролидами, ванкомицином, сульфаниламидами, ко-тримоксазолом, что особенно важно при комбинированной терапии инфекций полимикробной этиологии, каковыми являются неспецифические анаэробные инфекции. При тяжелых формах инфекций с участием анаэробов возможна ступенчатая терапия, хотя и изначальное проведение пероральной терапии достаточно эффективно ввиду высокой биодо ступности метронидазола. Хорошее проникновение в органы и ткани (70-94% от сывороточных концентраций [26]), в том числе в ткани мозга (концентрация в гное абсцесса мозга достигает 35 мг/л [27]) и поджелудочную железу (наряду с фторхинолонами и карбапенемами создаются концентрации, превышающие МИК для большинства возбудителей [28]), выгодно отличает метронидазол от других антимикробных средств и позволяет применять его практически при любой локализации инфекции или гнойно-воспалительного процесса. Метронидазол (Метрогил) является важным средством для лечения тяжелых генерализованных форм инфекций, включая инфекции ЦНС.

Имеется широкий перечень показаний для его применения: некротические инфекции мягких тканей; хронические остеомиелиты и септический артрит; интраабдоминальные инфекции (перитонит, внутрибрюшинный абсцесс, абсцесс печени, инфекция желчного пузыря); инфекции в области малого таза (эндометрит, пельвиоперитонит, инфицированный аборт и др.); анаэробные эндокардиты; инфекции дыхательных путей (абсцесс легкого, эмпиема плевры); инфекции полости рта и околозубных тканей; профилактика анаэробной инфекции при хирургических вмешательствах в колоректальной области, на желчном пузыре, в области малого таза, в ротовой полости. Метронидазол применяют для лечения псевдомембранозного колита (C. difficile) и некротического колита, вызванного C. perfringens, а также неспецифического язвенного колита и болезни Крона, при которых возможна активация анаэробной флоры.

При многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании эффективности лечения тяжелых интраабдоминальных инфекций комбинацией метронидазола с ципрофлоксацином при инфузионной и ступенчатой терапии в сравнении с имипенемом были получены одинаковые показатели исходов заболеваний в группах сравнения (82-84% излечения) [29], но фармакоэкономические преимущества были на стороне комбинированной ступенчатой терапии метронидазолом и ципрофлоксацином [30].

При лечении инфекций полимикробной этиологии подбор антибактериальных препаратов осуществляют с таким расчетом, чтобы по возможности максимально перекрыть спектр наиболее значимых предполагаемых возбудителей. Это особенно важно для анаэробов, поскольку чаще всего, в отсутствие микробиологических возможностей, ни подтвердить, ни опровергнуть их наличие в биоматериалах в ранние сроки не представляется возможным. Обычная практика применения метронидазола при тяжелых смешанных инфекциях подразумевает его комбинацию с ципрофлоксацином, либо с цефалоспоринами III-IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефепим) или с аминогликозидами (амикацин, нетилмицин). Из других лекарственных средств, обладающих антианаэробной активностью, часто используют ингибиторзащищенные аминопенициллины (ампициллин/сульбактам и амоксициллин/клавуланат, например, при хроническом синусите, хроническом среднем отите), пиперациллин/тазобактам (в основном при интраабдоминальных инфекциях и гнойно-воспалительных процессах в малом тазу), линкозамиды (клиндамицин и гораздо чаще применяемый в России линкомицин) в комбинации с антибиотиками широкого спектра, карбапенемы (имипенем или меропенем) при проведении монотерапии. Перспективными препаратами в лечении анаэробных инфекций за счет широкого антимикробного спектра являются цефоперазон/сульбактам и моксифлоксацин.

Выбор схемы лечения во многом зависит от локализации первичного очага и характера инфекции, тяжести состояния больного, средней продолжительности лечения соответствующей нозологической формы заболевания, медико-экономических возможностей лечебного учреждения. Имеющиеся отечественные руководства последнего периода по антибактериальной терапии [31,32] содержат конкретные рекомендации по применению современных средств в лечении широкого круга неспецифических гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе анаэробных инфекций.

Перманентная ссылка на материал:

Особенности антибактериальной терапии неспецифических анаэробных инфекций

Оценка заметки


Полиненасыщенные жирные кислоты улучшают сердечный ритм и нормализуют давление?

Дополнение диеты пациентов с сердечной недостаточностью полиненасыщенными жирными кислотами достоверно улучшает барорецепторный контроль сердечно-сосудистой системы и вариабельность сердечного ритма.

Д-р Alberto Radaelli и его коллеги (Миланский Университет, Италия) определяли артериальное давление, ЭКГ-параметры и барорецепторные рефлексы у 15 пациентов с сердечной недостаточностью (СН), получавших 2 г/сут полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), и у 10 больных с СН, получавших ту же дозу плацебо. Оказалось, что 4-месячный прием ПНЖК частично восстанавливал ряд показателей сердечно-сосудистого гомеостаза. В частности, в группе ПНЖК нормализовались депрессорный и брадикардический ответы, с 0.09 до 0.16 мм рт ст./мм рт. ст. и с 1.23 до 1.76 мс/мм рт. ст., соответственно. Кроме того, достоверно улучшались такие показатели, как общая вариабельность интервала RR, мощность высоко- и низкочастотных компонентов спектра. В группе плацебо аналогичных благоприятных изменений не отмечалось.

По мнению авторов, эффект ПНЖК может быть обусловлен снижением артериальной жесткости или непосредственным влиянием на реакцию барорецепторов на физиологические стимулы. В результате сердечно-сосудистая система пациентов с СН начинает более адекватно адаптироваться к повседневным физическим нагрузкам.

J Am Coll Cardiol 2006;48:1600-6.

Перманентная ссылка на материал:

Полиненасыщенные жирные кислоты улучшают сердечный ритм и нормализуют давление?

Оценка заметки


Заместительная гормонотерапия и сосудистый риск

Несмотря на то, что по данным экспериментальных и обсервационных исследований можно предположить, что на фоне ЗГТ снижается риск сердечно-сосудистых заболеваний, данные в отношении инсульта не уточнены.

В нескольких недавних рандомизированных вторичных превентивных исследованиях было показано, что ЗГТ не обладает протективным влиянием против риска ишемической болезни сердца, инсульта и прогрессии атеросклероза. Более того, возрастание риска инсульта и первого эпизода ИБС на фоне ЗГТ показано именно у здоровых женщин в постменопаузе группы низкого риска. В свете этих данных, несмотря на то, что абсолютный риск сосудистых эпизодов на фоне ЗГТ низкий, большинство организации рекомендуют прекратить применение ЗГТ. Гормонотерапия не должна назначаться для предотвращения сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе. Имеется несколько приемлемых объяснений расхождения результатов обсервационных и рандомизированных клинических исследований: некоторые различия являются следствием методологических ошибок дизайнов исследований. Кроме того, возможно предположить наличие другого биологического эффекта гормонотерапии помимо модификации классических факторов риска сосудистых заболеваний. Последующие исследования должны сфокусироваться на подлежащих механизмах риска и определении, как и насколько разнообразные режимы ЗГТ могут повлиять на сосудистый риск.

Перманентная ссылка на материал:

Заместительная гормонотерапия и сосудистый риск

Оценка заметки


Мужчины идут к урологу с мыслями о сексе

\Прелюдию\ к сексу в виде обильного ужина и употребления алкогольных напитков считают обязательной подавляющее большинство мужчин – пациентов урологов. Это выяснили в ходе опроса специалисты кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Как рассказал заведующий кафедрой профессор Дмитрий Пушкарь, письменный опрос проводился среди москвичей и жителей Подмосковья в возрасте от 51 до 78 лет, с сексуальными проблемами, возникшими из-за разных недугов простаты. Всего было роздано 344 анкеты. После обработки полученных данных выяснилось, что многие пациенты имеют претензии непосредственно к ходу приема у врача. Только 4% считают, что обстановка в кабинете действительно располагала к беседе об интимных проблемах, а у 77% опрошенных вообще сложилось впечатление, что врач спешил. Интересно, что больше половины мужчин заметили, что во время осмотра доктором половых органов в кабинете врача находился посторонний человек. Почти треть больных не признают, что у них есть сексуальные нарушения, и только 24% думают, что расстройства потенции можно вылечить. Кроме того, половина анкетированных ради обеспечения нормального полового акта готовы принимать лекарственные препараты всю свою жизнь.

Любопытно отметить, что, несмотря на сексуальные проблемы, в том числе с потенцией, более половины пациентов думают о сексе \очень часто\, а 67% с такими мыслями сидели в очереди к врачу.


Перманентная ссылка на материал:

Мужчины идут к урологу с мыслями о сексе

Оценка заметки


Курсы космического врача

Хотя первая миссия на Красную планету вряд ли состоится раньше 2020 года, ученые уже сегодня продумывают все детали полета. Швейцарские хирурги и специалисты НАСА резонно предположили, что за время вояжа, который может занять несколько лет, космонавты вполне могут столкнуться с такой неприятностью, как перелом кости у кого-либо из членов экипажа.

Дабы в случае необходимости они оказались готовы вылечть себя и своего ближнего, ученые намерены обучить космонавтов навыкам хирургов-травматологов. Тренировки будут проходить на компьютерных симуляторах.

В разработке прототипов примут участие хирурги швейцарской медицинской ассоциации, специалисты которой 40 лет назад первыми предложили метод внутренней фиксации сломанных костей с применением стержней и пластин из нержавеющей стали или титана. Позднее появился вариант метода, предполагающий наружное размещение металлических фиксаторов. По мнению врачей, космонавтам пригодится опыт именно таких, подразумевающих минимальное вмешательство, операций.

НАСА не привыкать использовать технологию виртуальной реальности, а потому у представителей космического агентства есть основания заявлять, что прототипы симуляторов будут разработаны в ближайшие 3-4 года.

Дмитрий Томилов

Перманентная ссылка на материал:

Курсы космического врача

Оценка заметки


Онищенко призвал к борьбе с клещевым энцефалитом

Главный санитарный врач России Геннадий Онищенко распорядился усилить меры профилактики клещевого вирусного энцефалита в стране, сообщает АМИ-ТАСС.

Соответствующее поставление было направлено руководителям территориальных управлений Роспотребнадзора.

 «Эпидситуация по заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом в России продолжает оставаться напряженной, расширяется ареал его распространения», — отметил Онищенко.

За 10 месяцев 2005 года зарегистрировано около 5 тысяч заболевших. Число больных увеличилось по сравнению с аналогичным периодом 2004 года на 9,7 процентов. Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Усть-Ордынском Бурятском национальном округе (39 случаев на 100 тысяч человек), Алтае и Томской области (30 случаев на 100 тысяч человек). Рост заболеваемости в Тюменской, Читинской областях и в Бурятии составил от 60 до 80 процентов. Увеличилось число заболевших среди детей и лиц пенсионного возраста.

Клещевой энцефалит – это воспаление головного мозга, которое вызывается флавивирусом. Заражение происходит при укусе зараженного иксодового клеща. Наиболее часто заражение клещом происходит во время лесных прогулок и на дачных участках, в то же время случаи заражения отмечены и в городских скверах и парках.

Инкубационный период (время от укуса клеща до появления первых признаков заболевания) продолжается около 10 дней, после чего возникает высокая лихорадка и симптомы тяжелого поражения центральной нервной системы.

Основная причина высокой заболеваемости клещевым энцефалитом связана с низким охватом россиян прививками, считает Онищенко. Главный санитарный врач также распорядился усилить противоклещевую обработку мест летнего оздоровительного отдыха детей и взрослых, парковых зон, садоводческих кооперативов.

Перманентная ссылка на материал:

Онищенко призвал к борьбе с клещевым энцефалитом

Оценка заметки


Британский психолог намерен разоблачить фальшивые улыбки

Британский психолог проводит онлайновый эксперимент с целью определения искренности или фальшивости улыбки, пишет Independent. Исследование проводится в рамках Эдинбургского международного фестиваля науки (Edinburgh International Science Festival) и имеет целью собрать информацию для изучения природы интуиции и того, какая именно часть лица играет ведущую роль в выражении эмоций.

Профессор Ричард Вайсман (Richard Wiseman) из Университета Хертфордшира (University of Hertfordshire) в течение 10 дней, пока идет фестиваль, будет собирать информация, а затем сравнит ее с уже имеющимися данными. На картинках теста определенные части лица – глаза, рот или одна из сторон – будут закрыты для определения черт, которые лучше всего передают эмоциональное благополучие. "Предыдущая работа над улыбками показала, что искренность улыбки лучше всего определяется по глазам, но теперь надо сравнить левую и правую сторону лица", - пояснил Вайсман.

Еще одна из целей исследования - определение научной обоснованности существования женской интуиции. Известно, что женщины точнее определяют искренность улыбки, чем мужчины, но до сих пор так и неясно - почему, пояснил Вайсман. "Способность правильно распознавать эмоции других людей является важным психологическим навыком практически во всех сферах жизни", - говорит ученый, объясняя значимость своего исследования.

Перманентная ссылка на материал:

Британский психолог намерен разоблачить фальшивые улыбки

Оценка заметки


Главврач украинской больницы совершил акт самосожжения

Главный врач Орловской участковой больницы Куликовского района Черниговской области В. Цуприк в сельсовете совершил попытку самосожжения, протестуя против невыплаты зарплаты, сообщает for-ua.com. Медика удалось спасти, но его состояние остается критическим.

Сотрудники больницы не получают заработную плату в течение нескольких месяцев.

Перманентная ссылка на материал:

Главврач украинской больницы совершил акт самосожжения

Оценка заметки


Эволюцией человека управляют «мусорные» ДНК

Биология развивается сегодня настолько интенсивно, что едва ли не каждый год ученые сообщает о радикальном прорыве. В 2007 году генетики выполнили очень важные работы, которые помогли понять механизмы эволюции человека. Большую роль в этом сыграла расшифровка геномов макаки-резуса и опоссума.

О главных результатах в генетике, достигнутых в 2007 году рассказывает доктор биологических наук Александр Марков.

– Генетики провели очень любопытные исследования которые помогли понять происхождение некоторых животных. Например кур в Америке и свиней в Европе. Расскажите об этом.

– Давно стоял вопрос, откуда в доколумбовой Америке взялись куры. Многие думали, что кур туда привезли европейцы. Потому что кур одомашнили в Азии в те времена, когда никаких контактов с Америкой и с американским населением не было. Но с другой стороны, сохранились исторические записи испанских завоевателей, из которых следовало, что, например, в империи инков домашние куры имелись в большом количестве. Откуда же они там взялись? Не могли же они успеть, даже если Колумб во время первой экспедиции привез полную каравеллу кур, чтобы они добрались до империи инков, там распространились и стали повсеместно домашней птицей - это было бы странно. Прошло всего 30 лет.

Эта загадка так и висела в воздухе до тех пор, пока палеогеномика не сказала свое слово. Взяли найденные археологами кости доколумбовых времен, куриные кости, найденные в Чили, где жили арауканы, мапучи знаменитый единственный народ, который отстоял свою независимость, когда испанцы пытались его завоевать. Так вот у этих мапучи есть своя порода кур местная, очень странная, с этакими ушами из перьев. Взяли ДНК у этих кур современных арауканских, взяли из археологических костей 600-летней давности и сравнили эти ДНК с ДНК разных современных пород со всего мира. И очень четко было доказано полинезийское происхождение арауканских кур. Тем самым было доказано, что полинезийцы доплывали до Южной Америки, тут уж никуда не денешься. Причем произошло это, по-видимому, где-то примерно около 1000 года нашей эры или 1200, как раз в это время полинезийцы, они были отважными мореплавателями, пересекали колоссальные пространства Тихого океана на своих утлых суденышках, и добирались до самых отдаленных островов. И примерно в это же время они добрались до острова Пасхи, последний клочок суши, если плыть с островов Полинезии к Южной Америке и, по-видимому, в то же время какие-то полинезийцы со своими курами добрались и до чилийского побережья, и таким образом куры попали в Южную Америку и затем попали в империю инков.

Другое интересное исследование касается свиней. Откуда взялись в Европе свиньи? Известно, что свинья была первым одомашненным животным в Европе и археология говорит о том, что первые домашние свиньи появились в 9 веке до нашей эры на Ближнем Востоке. Но дальше было непонятно, каким образом эта домашняя свинья с Ближнего Востока попала в Европу, где впоследствии расцвело свиноводство. При помощи палеогенетики и палеогеномики удалось ответить на этот вопрос. Извлекли ДНК из большого количества древних костей, найденных археологами в разных палеолитических и неолитических поселениях и оказалось, что самые древние европейские свиньи имеют ближневосточные гены. То есть это были действительно домашние свиньи, привезенные с Ближнего Востока.

Но через полторы-две тысячи лет после появления этих свиней в Европе появляется другая порода домашних свиней, родственная европейскому дикому кабану. И эта местная порода очень быстро вытеснила ближневосточную. И поэтому все современные европейские домашние свиньи генетические родственники дикого европейского кабана, а вовсе не домашних свиней с Ближнего Востока.

– В 2007 году были расшифрованы геномы макаки-резуса и опоссума. Какое значение имеют эти результаты?

– Первые геномы были прочтены в 1994 или 1995 году, тогда был прочтен первый геном бактерии. Это была огромная сенсация, с тех пор прошло 13 лет и сейчас прочтено бактериальных геномов больше пятисот. Новые прочтенные бактериальные геномы уже даже не публикуются в высокорейтинговых журналах, а идут на заднем плане, потому что никакая это не сенсация, никого этим не удивишь.

Но пока еще обращают внимание на прочтение геномов крупных животных, млекопитающих прежде всего. И в этом году прочли геномы макаки-резуса и опоссума.

Что касается макаки-резуса, то это классический лабораторный объект. До этого был прочтен геном человека и геном шимпанзе. И вот геном макаки-резуса - это третий геном примата, который был прочтен.

Зачем нужен был третий геном? В сравнительной геномике дело обстоит примерно так же, как и с хронометрами на корабле: их должно, быть как минимум три. Если у нас один хронометр, мы не знаем, когда он ошибается, если два и они показывают разное время, мы тоже не знаем, какой из них ошибается, а какой показывает правильное время. А вот если три, тогда, вероятнее всего, два хронометра, которые показывают одно время, и дают верное. Вот так же и в сравнительной геномике.

Если мы хотим понять, как происходила эволюция человека или эволюция шимпанзе, обязательно нужна внешняя группа, какой-то третий близкородственный геном. Например, мы сравниваем геномы человека и шимпанзе, находим какое-то отличие, у человека такой ген, а у шимпанзе другой. Но мы понятия не имеем, в каком состоянии этот ген был у нашего общего предка, у которого собственно и произошло изменение. Может быть, человек унаследовал древний вариант гена и в эволюции человека ничего не произошло, а может быть и наоборот. Это совершенно невозможно определить.

До сих приходилось использоваться в качестве внешней группы мышь или крысу - это было ближайшее животное по родству. Но все-таки геном мыши значительно отличается по геному примата и во многих случаях оказывалось, что, допустим, у человека один вариант, у шимпанзе другой вариант, а у мыши третий вариант и опять ничего не понятно. Поэтому макака-резус был оптимальный выбор, который сразу позволил многие вещи определить и понять, какие мутации и хромосомные перестройки произошли именно в человеческой эволюционной линии, а какие в линии шимпанзе.

Вот из сравнения генома макаки-резуса с геномами человека и шимпанзе стало ясно, что эволюция приматов протекала очень не равномерно, а резкими скачками и очень большую роль в ней играли мобильные генетические элементы, так называемые транспозоны и ретро-транспозоны – это кусочки генома, отчасти обладающие свойствами вирусов, которые могут по собственной прихоти сами себя из хромосом человеческих вырезать и переставлять на новое место.

И это вносит некий хаос в геном, придает геному нестабильность. И прыжки мобильных генетических элементов ускоряют мутационный процесс. Стало ясно, что в эволюции приматов эти мобильные генетические элементы играли большую роль.

И еще был прочтен геном сумчатого млекопитающего опоссума. Это уже дало картину эволюции млекопитающих вообще, потому что уже есть геном собаки, геном кошки, геномы других млекопитающих находятся в разных стадиях прочтения, а сумчатых очень не хватало. Сумчатые отделились от плацентарных, по-видимому, еще 120-130 миллионов лет назад, может быть даже больше, в меловом периоде.

Прежде всего, бросилось в глаза, что ключевую роль в эволюции млекопитающих вообще играли не изменения генов как таковых, тех которые кодируют белки – они как раз менялись очень мало. А менялись в основном регуляторные участки ДНК. Это такие участки, от которых зависит, с какой интенсивностью и в каких условиях будет работать данный ген. Они сами ничего не кодируют, но от них зависит, как будут работать близлежащие гены. Например, будут они работать только в клетках печени или только у маленьких детей - это зависит от регуляторных последовательностей. И эти самые регуляторные последовательности в эволюции млекопитающих эволюционировали за счет перемещений мобильных генетических элементов.

Мы начинаем понимать сколь велика роль этих странных «прыгучих» кусочков генома, а до недавнего времени их называли «мусорные» ДНК и считали, что от них никакого толку, и это геномные паразиты, которые нам не нужны. Оказывается, что именно они и обеспечивали эволюцию млекопитающих.

Не будет большого удивления, если окажется, что эволюция собственно человека, увеличение мозга и так далее, превращение обезьяны в человека тоже шло под контролем подвижных кусочков генома.

Перманентная ссылка на материал:

Эволюцией человека управляют «мусорные» днк

Оценка заметки


15-летняя девушка, страдающая аллергией, умерла от поцелуя

15-летняя жительница канадского города Сэганэй (Saguenay) в провинции Квебек Кристина Дефорж (Christina Desforges), страдавшая тяжелой аллергией на арахис, впала в анафилактический шок, поцеловавшись со своим молодым человеком. Несмотря на то, что необходимая медицинская помощь была оказана незамедлительно, девушка через несколько часов скончалась больнице, не приходя в сознание.

В настоящее время врачи отказываются официально подтвердить причину смерти Кристины, однако достоверно известно о том, что она строго воздерживалась от употребления опасных для нее продуктов. В то же время стало известно, друг погибшей съел сэндвич с арахисовым маслом за несколько часов до рокового поцелуя.

Врач-аллерголог Карен Сигман (Karen Sigman) заявила в интервью местному ТВ, что причиной смерти Кристины мог стать контакт со следами арахисового масла на губах партнера. Сигман отметила, что страдающие опасными формами аллергии лица должны в обязательном порядке предупреждать друзей и знакомых о своем заболевании.

Перманентная ссылка на материал:

15-летняя девушка, страдающая аллергией, умерла от поцелуя

Оценка заметки


Ведение больных со спастичностью

Профессор В.А. Парфенов
ММА имени И.М. Сеченова

Двигательные нарушения вследствие поражения головного или спинного мозга представляют одну из наиболее частых причин инвалидности у больных с заболеваниями центральной нервной системы. Среди двигательных нарушений преобладают центральные парезы и параличи конечностей, которые обычно сопровождаются повышением мышечного тонуса по типу спастичности. При реабилитации больных с центральными парезами и параличами спастичность нередко представляет трудноразрешимую проблему, что обусловливает актуальность рассмотрения вопросов патогенеза и лечения спастичности [1,2,6,7].

Спастичность

Спастичность выявляется при исследовании пассивных движений в конечности как повышенное сопротивление (сокращение) мышцы при ее быстром растяжении. Помимо спастичности, центральные парезы характеризуются снижением мышечной силы, потерей произвольного контроля движений до полного их отсутствия в конечности (паралича), повышением сухожильных рефлексов, патологическими симптомами (симптомами Бабинского, Россолимо и другими).

Развитие спастичности при центральном парезе конечности связывается со снижением тормозных влияний на спинальные мотонейроны и интернейроны, что приводит к увеличению числа импульсов, достигающих a–мотонейроны в ответ на растяжение мышцы. Снижение тормозных влияний на спинальные мотонейроны и интернейроны объясняется комбинированным поражением пирамидных и экстрапирамидных путей внутри головного или спинного мозга, при этом важную роль в развитии спастичности отводят повреждению кортико–ретикуло–спинального тракта.

В развитии спастичности при поражении головного мозга (церебральной спастичности) большую роль играет ослабление тормозных влияний преимущественно на ?–мотонейроны, обеспечивающие движение антигравитационных мышцах, что объясняет появление характерных проявлений постинсультного спастического гемипареза: приведение плеча, сгибание в локтевом и лучезапястном суставе, приведение бедра, разгибание колена и подошвенное сгибание в голеностопном суставе. В патогенезе спастичности при поражении спинного мозга (спинальной спастичности) важная роль отводится ослаблению тормозных влияний на спинальные интернейроны, что приводит к распространению поступающего в спинной мозг возбуждения по афферентным волокнам на другие уровни и появлению выраженных патологических синкинезий.

Если центральный парез сохраняется в течение длительного времени (несколько месяцев и более), то могут возникнуть структурные изменения сегментарного аппарата спинного мозга (укорочение дендритов a–мотонейронов и коллатеральный спрутинг афферентных волокон, входящих в состав задних корешков), которые способствуют прогрессированию спастичности. Также развиваются вторичные изменения в паретичных мышцах, сухожилиях и суставах, которые усиливают двигательные расстройства и усиливают сопротивление, возникающее в мышце при ее растяжении, что необходимо учитывать при оценке мышечного тонуса в паретичных или парализованных конечностях.

Для оценки степени спастичности применяются различные шкалы, среди которых наиболее часто используется шкала Эшуорта (Ashworth, 1964). Согласно этой шкале спастичность 1 балл – легкое повышение мышечного тонуса, проявляющееся в начальном напряжении и быстром последующем облегчении, 1–а балл – легкое повышение мышечного тонуса, проявляющееся напряжением мышцы менее чем в половине всего объема пассивных движений, 2 балла – умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего объема движений (при этом пассивные движения легко осуществляются), 3 балла – значительное повышение мышечного тонуса (пассивные движения затруднительны), 4 балла – нельзя полностью согнуть или разогнуть паретичную часть конечности (сгибательная или разгибательная контрактура).

Лечение спастичности

Основная цель лечения спастичности состоит в улучшении функциональных возможностей паретичных конечностей. К сожалению, в значительной части случаев возможности лечения спастичности ограничиваются только уменьшением боли и дискомфорта, связанного с высоким мышечным тонусом, облегчением ухода за парализованным больным или устранением имеющегося косметического дефекта, вызванного спастичностью [1,2,6,7].

Один из наиболее важных вопросов, который приходится решать при ведении больного со спастическим парезом сводится к следующему: ухудшает или нет высокий мышечный тонус функциональные возможности больного? В целом больные с центральными парезами конечностей, имеющие выраженную спастичность, имеют более плохую функциональную активность конечности, чем больные с легкой спастичностью. Вместе с тем у части больных при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а ее снижение способно привести к ухудшению двигательной функции.

Перед началом лечения необходимо определить возможности лечения в данном случае (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за больным и др.) и обсудить их с больным и (или) его родственниками. Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания и степенью пареза. Чем меньше сроки с момента заболевания, вызвавшего спастический парез, тем более вероятно улучшение от лечения спастичности, потому что оно может привести к существенному улучшению двигательных функций, предотвратив формирование контрактур и повысив эффективность реабилитации в период максимальной пластичности центральной нервной системы. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный спастичностью. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение спастичности способно улучшить двигательные функции.

Физиотерапия (особенно лечебная гимнастика) представляет наиболее эффективное направление ведения больных со спастичностью, она направлена на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение контрактур. В качестве методов физиотерапии используется лечение положением, обучение пациентов стоянию, сидению, ходьбе (с помощью дополнительных средств и самостоятельно), бинтование конечности, применение ортопедических аппаратов, тепловые воздействия на спастичные мышцы, а также электрическая стимуляция определенных мышечных групп, например разгибателей пальцев кисти или передней большеберцовой мышцы.

В качестве дополнения к физиотерапии используются миорелаксанты, местное введение ботулинического токсина, и хирургические методы лечения. Местное введение фенола и этанола для снятия спастичности из–за существенных побочных эффектов используется реже.

Из лекарственных препаратов для лечения спастичности наиболее часто используют пероральный прием центральных миорелаксантов. Эти лекарственные средства, уменьшая мышечный тонус, могут улучшить двигательные функции, облегчить уход за обездвиженным больным, снять болезненные мышечные спазмы, усилить действие лечебной физкультуры и вследствие этого предупредить развитие контрактур. При легкой степени спастичности применение миорелаксантов может привести к значительному положительному эффекту, однако при выраженной спастичности могут потребоваться большие дозы миорелаксантов, применение которых часто вызывает нежелательные побочные эффекты [2,7].

Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта. Антиспастические средства обычно не комбинируют. В качестве лекарственных препаратов для лечения спастичности в России применяются преимущественно Сирдалуд, баклофен и толперизон. Для снятия болезненных мышечных спазмов можно также использовать диазепам в индивидульно подобранной дозе.
Сирдалуд (тизанидин) – миорелаксант центрального действия, агонист a2–адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Сирдалуд обладает также умеренным центральным анальгезирующим действием. Препарат эффективен при церебральной и спинальной спастичности, а также при болезненных мышечных спазмах. При приеме внутрь максимальная концентрация Сирдалуда в крови достигается через час, прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Начальная доза препарата составляет 6 мг в сутки в три приема, средняя терапевтическая доза – 12–24 мг в сутки, максимальная доза – 36 мг в сутки. В качестве побочных эффектов могут отмечаться сонливость, головокружение и незначительное снижение артериального давления.

Баклофен оказывает антиспастическое действие преимущественно на спинальном уровне. Препарат представляет аналог g–аминомасляной кислоты (ГАМК); он связывается с пресинаптическими ГАМК–рецепторами, приводя к уменьшению выделению возбуждающих аминокислот (глутамата, аспратата) и подавлению моно– и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение спастичности. Препарат оказывает также умеренное центральное аналгезирующее действие. Он хорошо всасывается из желудочно–кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается через 2–3 часа после приема. Баклофен используется при спинальной спастичности (спинальная травма, рассеянный склероз), реже при церебральной спастичности; он эффективен при болезненных мышечных спазмах. Начальная доза составляет 15 мг в сутки (в три приема), затем дозу увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта, препарат принимают во время еды. Максимальная доза баклофена для взрослых составляет 60–75 мг в сутки. Побочные эффекты чаще проявляются сонливостью, головокружением в начале лечения, хотя в дальнейшем могут ослабевать. Из побочных эффектов следует отметить тошноту, запор, диарею, артериальную гипотонию; требуется осторожность при лечении больных пожилого возраста.

Толперизон оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие. Снижение спастичности при приеме препарата связывается с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной формации, подавлением спинномозговой рефлекторной активности, центральным н–холинолитическим действием. Препарат обладает умеренным центральным анальгезирующим действием и легким сосудорасширяющим влиянием. Прием толперизона начинают с 150 мг в сутки в три приема и постепенно увеличивают дозу до получения эффекта, у взрослых обычно до 300–450 мг в сутки. Толперизон применяется для лечения как церебральной, так и спинальной спастичности, а также для уменьшения болезненных мышечных спазмов. Побочные эффекты проявляются сонливостью, мышечной слабостью, артериальной гипотонией.

При лечении церебральной спастичности наиболее часто применяют Сирдалуд, а при спинальной спастичности – Сирдалуд и баклофен. Сравнительное изучение этих двух наиболее распространенных препаратов показывает преимущество Сирдалуда как по выраженности антиспастического действия, так и по меньшей выраженности побочных эффектов [3,5]. Баклофен может использоваться интратекально с помощью специальной помпы, но это в нашей стране используется редко (в определенной степени в связи с высокой стоимостью лечения), хотя при выраженной спастичности в нижних конечностях этот метод иногда дает значительный положительный эффект.

Для уменьшения локальной спастичности применяется ботулинический токсин типа А. Использование ботулинического токсина показано, если имеется мышца с повышенной мышечной активностью, нет контрактуры, отмечаются боль, мышечные спазмы, снижение объема движений и нарушение двигательной функции, связанное со спастичностью этой мышцы [1,6]. Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызвано блокированием нервно–мышечной передачи, обусловленным подавлением высвобождения нейромедиатора ацетилхолина в синаптическую щель.

Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2–6 месяцев, после чего может потребоваться повторная инъекция. Длительность действия зависит от дозы введенного препарата и неврологического заболевания, при котором проводится лечение. Восстановление способности мышцы к сокращению происходит вследствие восстановления белков, разрушенных ботулиническим токсином, и разрастаниий окончаний нерва (спрутинга), приводящих к образованию новых нервно–мышечных синапсов.

В качестве побочных эффектов от использования ботулинического токсина могут быть кожные изменения и боли в месте инъекции. Они обычно самостоятельно регрессируют в течение нескольких дней после инъекции. Возможна значительная слабость мышцы, в которую введен ботулинический токсин, а также слабость в мышцах, расположенных близко к месту инъекции, локальная вегетативная дисфункция. Однако мышечная слабость обычно компенсируется деятельностью агонистов и не приводит к ослаблению двигательной функции. Повторные инъекции ботулинического токсина у части больных дают менее значительный эффект, что связывается с образованием антител к ботулиническому токсину и блокированием его действия.
Хирургические операции для уменьшения спастичности возможны на четырех уровнях – на головном мозге, спинном мозге, периферических нервах и мышцах [1,2,7].

Хирургические операции на головном мозге включают электрокоагуляцию бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка и имплантацию стимулятора на поверхность мозжечка. Эти операции используются редко и имеют определенный риск осложнений.

На спинном мозге может быть проведено продольное рассечение конуса (продольная миелотомия) с целью разрыва рефлекторной дуги между передними и задними рогами спинного мозга. Операция применяется при спастичности нижних конечностей, она технически сложна и связана с высоким риском осложнений, поэтому используется редко. Шейная задняя ризотомия может привести к снижению спастичности не только в верхних конечностях, но и в нижних, однако из–за риска осложнений выполняется редко. Селективная задняя ризотомия представляет наиболее частое вмешательства среди операций на спинном мозге и его корешках, она обычно используется при спастичности в нижних конечностях на уровне от второго поясничного до второго крестцового корешка.

Рассечение периферических нервов может устранить спастичность, однако эта операция нередко осложняется развитием болей, дизестезий и нередко требует дополнительной ортопедической операции, поэтому используется редко.

Значительная часть хирургических операций у больных спастичностью проводится на мышцах или их сухожилиях. Удлинение сухожилия мышцы или перемещение мышцы уменьшает активность интрафузальных мышечных волокон, снижая тем самым спастичность. Эффект от операции сложно прогнозировать, иногда требуется несколько операций. При развитии контрактуры хирургическое вмешательство на мышцах или их сухожилиях нередко представляет единственный метод лечения спастичности.
Наиболее частыми причинами спастического пареза конечностей являются инсульт и черепно–мозговая травма, а также рассеянный склероз и спинальная (позвоночно–спинномозговая) травма.

Спастичность вследствие инсульта или черепно–мозговой травмы

У большинства больных, имеющих центральные парезы конечностей после перенесенного церебрального инсульта или черепно–мозговой травмы, обнаруживается спастичность. Во многих случаях спастичность ухудшает двигательные функции, потому что расстройство движения вызвано не только слабостью мышц, но и их повышенным тонусом. Кроме того, спастичность способствует развитию контрактуры и деформации конечности, затрудняет уход за обездвиженным больным и иногда сопровождается болезненными мышечными спазмами.

Ведущую роль в лечении спастичности имеет лечебная гимнастика, которая должна начинаться уже с первых дней заболевания и направлена на тренировку утраченных движений, самостоятельное стояние и ходьбу, а также профилактику развития контрактур в паретичных конечностей.

В качестве лекарственной терапии из миорелаксантов наиболее часто используется Сирдалуд, который способен уменьшить повышенный тонус, облегчить физиотерапевтические занятия, а также уход за парализованным больным. В части случаев прием Сирдалуда приводит и к улучшению двигательных функции паретичных конечностей. Лечение начинают с минимальной дозы препарата и постепенно повышают до получения клинического эффекта. Необходимо помнить, что увеличение дозы препарата может привести к мышечной слабости и седативному эффекту, поэтому у ходячих больных требуется длительное время (недели или месяцы) для постепенного подбора оптимальной дозы препарата.

В тех случаях, когда имеется локальная спастичность, вызывающая ухудшение двигательных функций, можно использовать локальное введение препаратов ботулинического токсина. Лучшие результаты отмечаются при использовании ботулинического токсина в ранние сроки (до года) с момента заболевания и легкой степени пареза конечности. Применение ботулинического токсина может быть особенно эффективно в тех случаях, когда имеется эквино–варусная деформация стопы, вызванная спастичностью задней группы мышц голени, или высокий тонус мышц сгибателей запястья и пальцев, ухудшающий двигательную функцию паретичной руки [1,6].

При ведении больных с постинсультной спастичностью необходимо проводить профилактику повторного инсульта и других сердечно–сосудистых заболеваний: контролировать уровень артериального давления и при показаниях использовать антигипертензивные средства, антиагреганты, антикоагулянты и другие лекарственные средства.

Спастичность вследствие рассеянного склероза или спинальной травмы

Спастичность часто обнаруживается у больных с рассеянным склерозом, обычно она вызвана поражением спинного мозга (спинальная спастичность) и преобладает в нижних конечностях. Примерно у четверти больных рассеянным склерозом спастичность ухудшает двигательные функции, а ее лечение может привести к их улучшению.

В качестве лечения спастичности наиболее часто используют Сирдалуд или баклофен, а для снятия болезненных мышечных спазмов и диазепам. Лечение начинают с минимальной дозы (4–6 мг Сирдалуда, 10–25 мг баклофена), которую постепенно (на протяжении нескольких дней или недель) доводят до терапевтической, стараясь избежать нежелательных побочных эффектов (мышечной слабости и седативного эффекта), которые нередко ограничивают применение миорелаксантов. У больных рассеянным склерозом Сирдалуд лучше переносится и имеет меньше осложнений, чем баклофен [3,5].

У больных со спинальной травмой для уменьшения спастичности также наиболее часто используются Сирдалуд и баклофен. Баклофен эффективен преимущественно при интратекальном введении, при пероральном приеме Сирдалуд дает более выраженный положительный эффект и лучше переносится больными, чем баклофен [4].

Хирургические вмешательства на спинном мозге часто используются у больных, перенесших спинальную травму, как для уменьшения спастичности, так и с целью улучшения функции тазовых органов. В части случаев удается существенно уменьшить мышечный тонус и избавить больного от болезненных мышечных спазмов в парализованных конечностях.

В тех случаях, когда имеется локальная спастичность в нижних конечностях, возможно введение ботулинического токсина как в мышцы бедра (приводящие мышцы бедра, двуглавую мышцу), так и голени (икроножную и камбаловидную мышцы). При этом наиболее выражен эффект в виде уменьшения боли, связанной со спастичностью, и облегчения ухода за обездвиженными больными.

Одним из основных принципов ведения больных со спастичностью является приоритет физиотерапии. При легкой генерализованной спастичности снижение мышечного тонуса можно достигнуть пероральным приемом Сирдалуда, при локальной спастичности – инъекцией ботулинического токсина, при выраженной спастичности и контрактурах иногда помогают только хирургические методы лечения. Использование этих методов лечения во всех случаях должно сочетаться с лечебной гимнастикой, которая составляет основу реабилитации больного со спастическими парезами или параличами конечностей.

Перманентная ссылка на материал:

Ведение больных со спастичностью

Оценка заметки


Лекарство от насморка вызывает потерю обоняния

Фармацевтической компании \Quigley Corp.\ предъявлено обвинение в продаже опасных для здоровья \лекарств\. Производимые ею препараты для лечения насморка вызывали потерю обоняния.

Причиной обвинений стал препарат "Cold-Eeze". За последние два года в США было зарегистрировано 9 случаев полной потери обоняния у людей, постоянно применявших его для лечения ринита. Проведенное американским Управлением по лекарствам и пищевым продуктам показало, что причиной этого побочного эффекта был входящий в состав препарата глюконат цинка, который действительно токсичен для обонятельных рецепторов и нервов.

Представители компании комментировать ситуацию отказались.

Перманентная ссылка на материал:

Лекарство от насморка вызывает потерю обоняния

Оценка заметки


Эпидемия гриппа в Москве пошла на спад

Пик эпидемии гриппа в Москве миновал. Об этом заявил главный санитарный врач столицы Николай Филатов, сообщает ИА \Росбалт\.

По словам врача, угроза гриппа в городе отсутствует. Темпы роста заболеваемости гриппом и ОРВИ начали замедляться. "Попытки напугать население продиктовано стремлением некоторых фирм продать побольше лекарств", – отметил врач. По его словам, "в годы активного гриппа" заболевает 75 тысяч человек в неделю. Эпидемический порог для Москвы составляет 27 тысяч человек. На данный момент число больных гриппом превышает эпидемический уровень "лишь незначительно".

По данным на 17 февраля, всего заболели 30.190 москвичей, что превышает показатель прошлой недели всего на 3 тысячи человек. Как сообщили РИА "Новости" в пресс-службе столичного Госсанэпиднадзора, с 10 по 16 февраля за медицинской помощью обратились около 137,5 тысяч человек, из них более 74 тысяч детей. Эпидемический порог в столице превышен на 20,8 процентов. При этом среди детей он превышен на 37 процентов, а среди взрослого населения – на 16 процентов.

Как сообщил врач, в Москве по-прежнему будет запрещено посещение больных в стационарах, поскольку заражение гриппом наиболее опасно для людей с различными осложнениями. Прочие специальные меры приниматься не будут.

В то же время, число умерших от гриппа россиян достигло 18 человек.

В Калининграде погиб от гриппа 10-летний мальчик, доставленный в местную больницу в тяжелом состоянии. Причина его смерти станет известна после вирусологических исследований, передает РИА "Новости" со ссылкой на областной Центр Госсанэпиднадзора.

В Красноярске скончался регбист Юрий Кошелев от сердечной недостаточности, которая была осложнена острым респираторным заболеванием. Медики предполагают, что 24-летний спортсмен погиб из-за дополнительного поражения внутренних органов. Осложнение болезни регбиста вызвало то, что он переносил грипп "на ногах" и не обратился вовремя к врачам.

Эпидемическая ситуация с гриппом сохраняется в 40 регионах страны. По данным Госсанэпиднадзора, наибольший рост заболеваемости гриппом и ОРВИ зафиксирован в Ставропольском крае, где эпидпорог превышен в 3 раза, в Курганской, Брянской и Владимирской областях и городе Кирове. В Челябинске, Калуге, Магнитогорске, Астрахани, а также 13-ти территориях Ставропольского края прекращен учебный процесс. Около 80 процентов заболевших гриппом составляют школьники.

Как уже сообщали Mednovosti.ru, окончание эпидемии гриппа ожидается не раньше середины марта.

Перманентная ссылка на материал:

Эпидемия гриппа в москве пошла на спад

Оценка заметки




Complex equipment
medical equipment

.

Белорусские ученые уже могут избавить

Курение и алкоголь Лечение

Гипноз излечивает

Лучшее дерево для зубочисток
  1. Йод–дефицитные заболевания и беременность:профилактика,
  2. Клинико-микробиологические варианты
  3. <
  4. Тело и вера российского ламы победили
  5. Таблетка с аллергенами
  6. Можно ли есть на ночь?

Углеводы могут приводить

Сексуальная ориентация

Новый робот может

Андрогены,
Company Aeromed registered in St. Petersburg in 1990 and worked in the field of medicine, developing and creating methods and equipment for rehabilitation, prevention and rehabilitation.

use of natural factors in the modern medical and sanitary medicine - development priorities JSC Aeromed.

Research results and original technical solutions are medical technology: managed speleo and halotherapy; galoingalyatsionnaya therapy;Разработана

© 2009 Great ways of healing

Новые стилусы для сотовых телефонов T-Mobile и другую мобильную технику.